Alle heilkundlichen Anbieter unterliegen der Sorgfaltspflicht

Bei meiner Ausbildung zum Heilpraktiker für Psychotherapie bin ich auf ein skurriles „Ammenmärchen“ gestoßen. Unser Ausbilder wollte uns – aus welchen Gründen auch immer – glaubhaft machen, dass Heilpraktiker per Gesetz nicht mit schweren psychischen und seelischen Störungen arbeiten dürfen. Ich sage es gleich vorweg: Diese Aussage ist falsch! Bezüglich der Schwere einer psychischen oder seelischen Störung gibt es keine Einschränkungen, außer der Sorgfaltspflicht, der jeder Anbieter einer Heilkunde unterliegt. Was also muss der Arzt, Psychiater, Psychologe oder Heilpraktiker beachten, damit er seine Sorgfaltspflicht erfüllt?

Zunächst muss jeder von ihnen diagnostische Fähigkeiten gemäß der in ICD-10 F (Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen) abgebildeten Störbilder nachweisen. Das setzt voraus, dass die psychopathologischen Symptome und die Verlaufsformen einzelner Störbilder wie beispielsweise: Depressionen, Angststörungen, Schizophrenie, Persönlichkeitsstörungen bekannt sind, damit dieser eine Vordiagnose stellen kann. Das ist sozusagen die Grundvoraussetzung, damit der Anwender einer Heilkunde seine Sorgfaltspflicht erfüllen kann. Darüber hinaus müssen vier weitere Aspekte erfüllt werden. Das sind:

  • Professioneller Umgang in Krisenintervention: Liegt beim Klienten eine Selbst- oder Fremdgefährdung vor, müssen Kenntnisse über rechtliche Grundlagen, institutionelle Organisationen (wie dem Sozial Psychiatrischen Dienst) und deren Abläufe bekannt sein. Eine typische Prüfungsfrage lautet: „Darf oder muss der Therapeut den Klienten in seiner Praxis festhalten, wenn der Klient sagt, er wird JETZT das Leben nehmen?“.
  • Organische Abklärung: Deuten die Symptome auf eine hirnorganische, oder somatische Thematik hin, so ist im Rahmen der Kompetenzhierarchie zunächst eine Abklärung über einen Arzt oder Neurologen zu veranlassen. Im Fall von Essstörungen, Drogen- oder Alkoholsuch kann es je nach Schweregrad erforderlich sein, dass ein darauf spezialisiertes Ärzteteam aktiv wird, bevor mit einer Therapie / Soziotherapie begonnen werden darf.  
  • Das Feld des sicheren Könnens: Therapeuten, die nach dem Heilpraktikergesetzt tätig sind, dürfen im Rahmen der Methodenfreiheit alle ihm bekannten psychotherapeutischen Methoden in die Behandlung einbeziehen, sofern er eine Befähigung besitzt, die Patienten entsprechend der Diagnose psychotherapeutisch zu behandeln.

Nicht nur ein Arzt, sondern auch ein Heilpraktiker muss,  die Voraussetzungen fachgemäßer Behandlung kennen und beachten. Er ist also verpflichtet, sich eine ausreichende Sachkunde über die von ihm angewendeten Behandlungsweisen einschließlich ihrer Risiken, vor allem die richtigen Techniken für deren gefahrlose Anwendung anzueignen. Demgemäß verstößt er in gleicher Weise wie ein Arzt gegen die gebotene Sorgfalt, wenn er eine Therapie wählt, mit deren Handhabung, Eigenarten und Risiken er sich zuvor nicht in erforderlichem Maße vertraut gemacht hat. Zur Beachtung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt gehört ferner, daß er sich  im Einzelfall jeweils selbstkritisch prüft, ob seine Fähigkeiten oder Kenntnisse ausreichen, um eine ausreichende Diagnose zu stellen und eine sachgemäße Heilbehandlung einzuleiten und bei etwaigen diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen alle erforderlichen Vorsichtsmaßnahmen beachten zu können. Sind diese Kenntnisse und Fähigkeiten nicht vorhanden, dann muß er den Eingriff unterlassen.

BGH-Urteil 29.01.1991 – VI ZR 206/90. Dort – vgl. Rn 24, leicht gekürzt
  • Aufklärung des Klienten: Der Therapeut ist verpflichtet, den Klienten über sämtliche für die Einwilligung der Heilbehandlung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie deren Notwendigkeit oder Dringlichkeit. Auch über die Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie und seinen Alternativen ist hinzuweisen.

Geht doch mal was schief, gilt: Wer das Feld des sicheren Könnens verlässt, riskiert bei einem etwaig eintretenden Schaden den Vorwurf vorsätzlicher Körperverletzung (wenn er Kenntnis hatte, dass er außerhalb des Bereichs des sicheren Könnens stand) und den Vorwurf fahrlässiger Körperverletzung (wenn er sich hierüber keine Gedanken gemacht hatte oder nachweislich zur falschen Einschätzung gekommen war).“ Dies kann zivilrechtliche Folgen haben (Quelle: Urteil vom 10.07.1996 (IV ZR 133/95))

Bei schweren Störungen, die der Therapeuth nicht alleine veranwroten kann, macht es somit Sinn, die Hauptverantwortung an Ärzte und Psychiater abzugeben und diesen unterstützend zuzuarbeiten. Eine gute Zusammenarbeit setzt voraus, dass das Therapeutenteam gegenseitig von der Schweigepflicht befreit wird.

Heilpraktiker genießen Therapie- bzw. Methodenfreiheit

Heilpraktikern und Psychotherapeutische Heilpraktiker genießen Therapiefreiheit. Aber was bedeutet es konkret? Allgemein bekannt ist, dass sie Therapieformen wählen dürfen, die unter Wissenschaftlern (noch) nicht anerkannt sind. Aber dürfen sie auch „Eigenkreationen“ oder gar paraärztlicher Behandlungsformen wählen? Das BGH sagt „JA, das dürfen sie“ und begründet dies wie folgt:

„Es kann dahingestellt bleiben, ob dies schon deswegen der Fall sein muss, weil sich eine Beschränkung der Methodenfreiheit aus Rechtsgründen als Hemmnis des medizinischen Fortschritts bzw. als Stillstand der Medizin darstellen würde“

BGH Urteil vom, 29.01.1991 – VI ZR 206/90 Nummer 21 mit Verweis zu Bockelmann, Strafrecht des Arztes, 1968, S. 87; Eser, ZStW 97 (1985), 9, 12; H. Jung, ZStW 97 (1985), 47, 56; Kohlhaas, Medizin und Recht, 1969, 69; MünchKomm./Mertens, 2. Aufl., § 823 Rdn. 391; Siebert, Strafrechtliche Grenzen ärztlicher Therapiefreiheit, 1983, S. 38 und MedR. 1983, 216, 218; a.A. Schmid, NJW 1986, 2339, 2340).

Weiter wird im gleichen Urteil unter Nr. 35 verkündet:

Im Übrigen muss es auch einem Heilpraktiker ebenso wie einem Arzt gestattet sein, neue medizinische Veröffentlichungen und Auffassungen an den eigenen Kenntnissen und Erfahrungen zu messen und zu beobachten, ob diese in der übrigen Fachwelt auf Zustimmung oder Ablehnung stoßen.

Im gleichen Urteil unter Nr. 35 mit Verweis auf das OLG Koblenz, Urteil vom 26. November 1975 mit Nichtannahmebeschluss des Senats vom 28. September 1976 – VI ZR 23/76 – AHRS 1220/19).

Der Heilpraktikerberuf ist historisch betrachtet untrennbar mit einer Vielfalt an unterschiedlichen Heilmethoden verbunden – daran hat sich bis dato nichts geändert. Der Staat hat auch heute noch eine freizügige Haltung, was die Heilmethode betrifft, solange diese nicht nachweislich schädlich ist.
Die Freiheit des Therapeuten endet darüber hinaus auch dort, wo die Behandlungsmethoden gegen die „guten Sitten“ versößt. Ein solches Vergehen ist unabhängig von der Methode – auf einen fragwürdigen Charakter zurückzuführen.

Psychotherapie darf nicht jeder anbieten

Psychotherapie ist kein allgemeingültiger Begriff, vielmehr wird er für bestimmte Berufsgruppen festgelegt, die eine psychotherapeutische Heilbehandlung anbieten.

Für ärztliche und psychologische Psychotherapeuten gilt §1 (3) PsychoThG:

Ausübung von Psychotherapie im Sinne dieses Gesetzes ist jede  mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren  vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist. Im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung ist eine somatische Abklärung herbeizuführen. Zur Ausübung von Psychotherapie gehören nicht psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstige Zwecke außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand haben.

Quelle: Psychotherapeutengesetz

Wichtig ist das Verständnis, dass das Psychotherapeutengesetz nur für ärztliche und psychologische Psychotherapeuten gilt. Für alle anderen gilt das Heilpraktikergesetz. In Paragraph 1, (2) HeilprG heißt es:

Ausübung der Heilkunde im Sinne dieses Gesetzes ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird.

Quelle: Heilpraktikergesetz

Aus dem Wortlaut des Gesetzts kann entnommen werden, dass die Berufsgruppe, die unter das Heilpraktikergesetz fällt, eine Therapiefreiheit hat. Das bedeutet, dass die Gruppe, die unter das Heilpraktikergesetz fallen, bei ihrer psychotherapeutischen Tätigkeit nicht auf wissenschaftlich anerkannte Methoden eingeschränkt sind.

Die acht Anbieter für Psyche, Seele und Geist:

Wer aber darf Psychotherapie anbieten? Generell gilt: Psychotherapie ist eine Form der Heilkunde. Wer diese Dienstleistung anbieten möchte, bedarf dazu der (Heil-)Erlaubnis, die über mehrere Wege zu erlangen ist. Der Gesundheitsmarkt untescheidet in drei Kategorien, bzw. acht „Heilkundliche Anbieter“:

Kategorie 1: Ärztliche Psychotherapeuten

Auch Ärzte, die sich im Studium der Medizin vor allem mit der Mechanik des Körpers beschäftigt haben, können Psychotherapie im Rahmen ihrer Heilerlaubnis gemäß §1 (1) HeilprG  anbieten. Hier gibt es aber große Unterschiede, die zu beachten sind:

  • Fachärzte, deren Ausbildung Psychotherapie umfasst: Diese Gruppe muss in drei Untergruppen unterteilt werden: (1) Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, (2) Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und (3) Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –Psychotherapie. Der Umfang der Weiterbildung variiert innerhalb dieser Untergruppe enorm. Am umfangreichsten ist die Ausbildung für Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.
  • Fachärzte mit einer Zusatz-Weiterbildung in Psychotherapie: Diese haben eine umfangreiche Zusatz-Weiterbildung in „Psychotherapie“ absolviert oder eine zeitlich weniger intensive Spezialisierung mit dem Schwerpunkt Verhaltenstherapie, tiefenpsychologische Therapie oder Psychoanalyse.

Inhalte und Umfang der Weiterbildungen sind von den Landesärztekammern der einzelnen Bundesländer gemäß  § 2 Abs. 2 BÄO geregelt. Nur diese beiden Gruppen gelten als ärztliche Psychotherapeuten gemäß § 1 Abs. 1 S. 4 PsychThG.

ACHTUNG! Nur die zuvor genannten Gruppen dürfen ihre Leistungen über die Gebührenordnung der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) abrechnen – dürfen für dieses Privilieg aber nur mit wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten.

Alle weiteren Ärzte erwerben mit ihrer Approbation zwar eine Heilerlaubnis, dürfen sich aber nicht Psychotherapeuten nennen. Für sie ist nicht das Psychotherapeutengesetz, sondern das Heilpraktikergesetz maßgeblich.   

  • Für alle anderen Ärzte, die Psychotherapie anbieten, gilt: Sie sind nicht auf wissenschaftlich anerkannte Methoden eingeschränkt, haben somit eine Therapiefreiheit. Die Abrechnung erfolgt dann, wie bei den Heilpraktikern für Psychotherapie.   

Ärzte haben die Möglichkeit die körperlichen Ursachen psychischer Erkrankungen zu erfassen und dürfen im Gegensatz zu Psychologischen Psychotherapeuten auch Medikamente (Psychopharmaka) verschreiben. In den ersten beiden Obergruppen werden sich viele Ärzte finden, die ein sehr mechanistisches Weltbild pflegen, das der klassischen Schulmedizin entspricht. In diesem Weltbild gibt es keine unsterbliche Seele, kein Leben nach dem Tod, keinen höheren Sinn und somit auch keine paranormalen Wahrnehmungen. Unser Denken, Fühlen und Handeln wird in diesem Weltbild auf die Mechanik des Körpers mit seinen Botenstoffen reduziert.

Kategorie 2: Psychologische Psychotherapeuten

Die Berufsbezeichnung Psychologischer Psychotherapeut (PP) bezeichnet in Deutschland einen Psychologen, der nach seinem Studium der Psychologie eine 3-jährige Vollzeitausbildung oder 5-jährige Teilzeitausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten nach den Regeln des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) abgeschlossen hat und dadurch die Berechtigung (Approbation) zur eigenständigen Durchführung von Psychotherapie erworben hat.

  • Psychologische Psychotherapeuten sind Diplom-Psychologen, die sich zum Psychotherapeuten für Erwachsene weitergebildet haben.
  • Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten  behandeln psychische Erkrankungen bei Kindern, Jugendlichen und Heranwachsenden bis zum 21. Lebensjahr. Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten können Psychologie, Pädagogik, Sozialpädagogik oder andere sozialwissenschaftliche Fächer studiert haben.

Die Ausbildungen dieser beiden Gruppen sind durch die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung bundesweit einheitlich geregelt und müssen an einem staatlich anerkannten Ausbildungsinstitut durchgeführt werden.

ACHTUNG: Diese beiden Gruppen dürfen nur mit als wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren arbeiten.

Siehe Psychotherapeutengesetz

Kategorie 3: Heilpraktiker

Das Heilpraktikergesetz hinterlässt bei den meisten Menschen den Eindruck, als sei dort die Ausbildung des Heilpraktikers gesetzlich geregelt, so wie es beim zuvor erwähnten Physiotherapeutengesetz oder anderen Berufsgesetzen der Fall ist. Dem ist aber nicht so.

Das „Heilpraktikergesetz“ verbietet lediglich die Ausübung der Heilkunde ohne staatliche Zulassung und regelt, wie der Antragstellende eine Zulassung zur Heilkunde bekommt. Die Zulassung wird erteilt, wenn die „Überprüfung“ durch das Gesundheitsamt ergibt, dass der Antragsteller keine Gefahr für die Gesundheit der Patienten (Gefahr für die Volksgesundheit) darstellt.

Wer Psychotherapie ausüben möchte, ohne über eine ärztliche Approbation zu verfügen und nicht als Psychologischer Psychotherapeut zugelassen ist, benötigt dafür die entsprechende Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz, die über drei Wege erlangt werden können:  

  • Diplom-Psychologen, die ein abgeschlossenes Studium in Psychologie mit dem Prüfungsfach „klinische Psychologie“ besitzt, können die „Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde ohne zusätzliche fachliche Prüfung vom Gesundheitsamt beantragen.
  • Heilpraktiker sind mit Ausnahme einiger Beschränkungen ebenso wie die Ärzteschaft befugt, die Heilkunde auszuüben. In der Regel sind sie auf die Behandlung körperlicher Erkrankungen ausgebildet, dürfen aber auch Psychotherapie anbieten.
  • Heilpraktiker für Psychotherapie werden umgangssprachlich auch die „kleinen“ Heilpraktiker genannt, weil deren Heilerlaubnis auf die Psychotherapie und psychosomatische Beschwerden beschränkt ist.

Diese drei Gruppen der Kategorie 3 unterliegen nicht dem Psychotherapeutengesetz, sie genießen Therapiefreiheit. Das bedeutet, dass sie die Methode, mit der Sie arbeiten frei wählen können.

ACHTUNG: Heilpraktiker für Psychotherapie dürfen in ihrem Tätigkeitsfeld und in ihrer praktischen Berufsausübung nicht nur wesentlich mehr therapeutische Verfahren anwenden als Psychologische Psychotherapeuten, auch diagnostisch dürfen sie völlig anders arbeiten.

Sozialministerium Mecklenburg- Vorpommern, 12.9.2003, AZ: IX 302

Ich hoffe, dass Euch dieser Beitrag geholfen hat, etwas mehr Transparenz in den Markt der Heiler für Psyche, Geist und Seele zu bekommen.

Schutz vor strafrechtlichen Konsequenzen

Auch in beruflichen Krise gilt: Coaches dürfen Ängste und Blockaden abbauen und Ressourcen stärken, für die Arbeit an Störungen mit Krankheitswert benötigen auch sie juristisch betrachtet eine Heilerlaubnis! Was aber, wenn die die Grenze zwischen „gesund“ und „psychisch Krank“ nicht eindeutig ist, wenn Coach oder Therapeut in der juristischen Grauzone arbeiten? Was können diese tun, um strafrechtliche Vorwürfe gegen ihre Tätigkeit zu entkräftigen?

Dokumentation kann strafrechtliche Vorwürfe entkräften

Was kann der Coach tun, um strafrechtliche Vorwürfe gegen ihn zu entkräftigen? Dies frage ich den Rechtsanwalt Jari Hansen aus Hamburg und erhalte zwei wichtige Hinweise:

  1. Nur der, der „wissentlich und willentlich die Heilkunde ausübt, ohne zur Ausübung des ärztlichen Berufes berechtigt zu sein und ohne eine Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz zu besitzen, wird gemäß §5 (1) Heilpraktikergesetz mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe bestraft, falls keine Rechtfertigung- oder Schuldausschließungsgründe vorliegen.“
  2. Auch der Coach mit Heilerlaubnis darf sich dem Willen des Patienten dnicht hinwegsetzen. Jede Heilbehandlung erfüllt den Tatbestand einer Körperverletzung und wäre ohne eine rechtfertigende Einwilligung strafbar. Eine wirksame Einwilligung kann nur erteilt werden, wenn vorher über alle Risiken der Behandlung aufgeklärt wurde. Wenn in eine Untersuchung nicht eingewilligt wurde und das übermitteln der Diagnose eine psychische Beeinträchtigung erst hervorruft, kann eine gemäß § 223 StGB strafbare Körperverletzung vorliegen.

Um diese beiden Risiken zu umgehen, empfiehlt Jaris Hansen eine sorgfältige Dokumentation der entsprechenden Fälle. Dadurch können strafrechtliche Vorwürfe entkräftet werden. Aber auch dann, wenn eine Heilerlaubnis vorliegt, müssen die Anbieter verschiedenste Dokumentationspflichten erfüllen.

Therapeuten haben eine Aufklärungs- und Dokumentationspflicht

Die Dokumentation sollte ein Aufklärungsblatt zu möglichen Risiken, die Dauer der Behandlungsmaßnahme, Kosten, eine schriftliche Einwilligung und bei Methodenfreiheit auf ein mögliches Abweichen von dem (Schulmedizinischen) Standard enthalten.

Liegen diese Dokumente vor kommt eine Strafbarkeit wegen Körperverletzung nur noch in Betracht, wenn die Behandlung im höchsten Maße verwerflich ist und gegen die guten Sitten verstößt.

Das Geschäft mit der Angst

In beruflichen Krisensituationen suchen viele Mitarbeiter einen  Coach auf.  Wann aber dürfen wir von beruflichem Stress sprechen, wann von einer neurotischen Störung? Das ist deshalb wichtig, da Coaches keine Heilbehandlung vornehmen dürfen.

Realängste oder neurotische Störung?

Der Coach sollte entsprechend in der Lage sein, Realängste von neurotischen Störungen zu unterscheiden. Beide erlebt der Klient als belastend und störend. Aber was ist der Unterschied?

  • Als Realängste gelten als Ängste aufgrund von objektiv bestehender Gefahren, wie die beim drohenden Stellenabbau oder der Angst, seine Prüfung zu „versemmeln“. 
  • Von Neurotischen Störungen (Neurose) sprechen wir, wenn die eigentliche Ursache der Angst in ungelösten frühkindlichen Konflikten liegt, die sich in einer aktuellen Situation offenbaren. Zur Gruppe der neurotischen Störungen zählen Angststörungen, Panikstörungen, Phobien, Zwangsstörungen und dissoziative Störungen. In solchen Fällen muss ein Psychotherapeut in den Prozess eingebunden werden. 

Schwieriger wird es, wenn sich in einer beruflichen oder privaten Krise Realängste mit neurotischen Ängsten zu einem unübersichtlichen Konglomerat vermischen. Ein guter Coach sollte in der Lage sein zu erkennen, ob eine Krisen eine fachliche Krisenintervention erfordern, oder ob psychische Zuständen dominieren, bei denen Ärzte oder Psychotherapeuten eingeschaltet werden müssen.

Monika Hoyer bietet Business Coaching, ganzheitliche Psychotherapie und Wissenstransfer am bsdr4you Institut an. www.bsdr4you.de, coaching@monikahoyer.de

Literatur

mehr dazu in: Praxis Kommunikation, Heft 01 Februar 2015
Angewandte Psychologie in Coaching, Training und  Beratung
Text: Monika Hoyer | Volltext | Artikel Download